The Ready by Five Early Childhood Millage provides dedicated and sustainable funding for programs that improve the health, school readiness, and well-being of children under age five. It allows more children and families from across the community to participate in programs that are proven to increase their likelihood of success in school and beyond. Connections and its Navigation services are funded in part by the Kent County, voter approved, Ready by Five Early Childhood Millage. By providing your signature below, you consent to the following sharing of your or your child’s personal information as described as follows. To best meet your and your child’s needs, Family Futures may be referring you to programs you are interested in. Family Futures will share individual information about you and your child only with programs that you have said you wish to receive services from. You are consenting to Family Futures updates on your and your child’s status of services from programs where you have accepted services. If in any follow-up phone calls or visits with a Family Futures representative, you wish to receive additional services that are not accepted on today's date of signed consent, you agree that Family Futures may make such referrals and exchange your information with the provider of the referred service based upon your verbal consent. Kent County’s Ready by Five Millage is providing the funding for services to expectant mothers and families with children through the age of five. As part of receiving Ready by Five Millage funding, Family Futures is required to collect specific data regarding the children and families served and services provided. This data will only be shared with your consent. The type of information that Family Futures will be collecting for Ready by Five Millage reporting includes: • Child name, birthdate, gender, race/ethnicity, address, and insurance type • Caregiver name, address, education, insurance type, marital status, employment status, household characteristics, household income and primary language spoken in the home • Information on the Connections services received such as date, location, type of service received, and satisfaction of services • Information on referrals to services and resources and if the family received requested service or resources • Information about expectant mother’s pregnancy and baby including due date and voluntarily self-reported health information about access to prenatal care, tobacco use, non-prescription drug use, breastfeeding, access to supplemental programs such as WIC, and concerns with post-partum wellbeing • Information voluntarily reported by the primary caretaker about the child including information such as status of child’s immunizations, involvement of welfare services (if applicable), child development screening, and information on related referrals (if applicable) You and your child’s information will be shared so it can be used for the purposes of community reporting, program quality improvement, and program evaluation. You and/or your child’s information will be shared with the Kent County Health Department. The Kent County Health Department will provide limited data about your child to The Kent Intermediate School District. You and your child’s information will be de-identified, meaning a child or parent will not be named in the data reports sent to First Steps Kent. All reports made publicly available to the community by Family Futures, Kent County Health Department and First Steps Kent will contain only de-identified information. This means that a child or parent will not be named and no reports will include any information that would allow people to determine your or your child’s identity or that you or your child received a millage-funded service. Information specifically about you or your child individually will not be shared without your expressed written consent. If you choose not to sign this consent, you are still able to receive Connections and Navigation services from Family Futures. You may cancel this consent form at any time by sending a cancellation request in writing to Family Futures at the following address: 678 Front Avenue NW Suite 210, Grand Rapids, Michigan 49504. A more specific description of how your information will be shared and used for the purposes of Ready by Five Early Childhood Millage can be found as part of the Ready by Five Privacy Notice on the First Steps Kent website at www.firststepskent.org/readybyfiveprivacy.

Ready by Five Early Childhood Millage proporciona fondos dedicados y sostenibles para programas que mejoran la salud, la preparación escolar y el bienestar de los niños menores de cinco años. Permite que más niños y familias de toda la comunidad participen en programas que han demostrado aumentar su probabilidad de éxito en la escuela y más allá. Connections y sus servicios de navegación son financiados en parte por el Condado de Kent, aprobado por los votantes, Ready by Five Early Childhood Millage. Al proporcionar su firma a continuación, usted acepta compartir la siguiente información personal suya o la de su hijo/a como se describe a continuación. Para mejor satisfacer las necesidades de usted y las de su hijo/a, Family Futures puede referirle a los programas que más le interesan. Family Futures compartirá la información individual sobre usted y su hijo/a sólo con los programas que usted indicó desear recibir información. Usted está dando su consentimiento a Family Futures para recibir actualizaciones sobre su estado y el de su hijo/a de los programas que aceptó sus servicios. Si en alguna llamada telefónica de seguimiento o visita con un representante de Family Futures desea recibir servicios adicionales que no han sido aceptados en la fecha de consentimiento firmado hoy, usted acepta que Family Futures pueda referirle e intercambiar su información con el servicio del proveedor referido, basado en su consentimiento oral. Kent County Ready by Five Millage, proporciona los fondos para los servicios a mujeres embarazadas y a familias con hijos/as hasta los cinco años de edad. Como parte de recibir financiación a través de Ready by Five Millage, Family Futures debe recopilar datos específicos sobre los hijos/as y las familias atendidas y de los servicios ofrecidos. Estos datos sólo se compartirán con su consentimiento. El tipo de información que Family Futures recopilará para los informes de Ready by Five Millage incluye: • Nombre del niño, fecha de nacimiento, sexo, raza, dirección y clase de seguro médico. • Nombre del cuidador, dirección, educación, tipo de seguro médico, estado civil, estado laboral, características del hogar, ingresos e idioma que se habla en el hogar. • Información sobre servicios de Connections recibidos, como la fecha, ubicación, tipo de servicio y la satisfacción de los servicios. • Información sobre referencias a servicios y recursos y si la familia recibió los servicios o recursos solicitados. • Información sobre el embarazo de futuras madres y bebés, incluida la fecha de parto y la información voluntaria de la salud sobre el acceso a la atención prenatal, el consumo de tabaco, el uso de medicamentos sin receta, la lactancia materna, acceso a programas complementarios como WIC y preocupaciones sobre el bienestar del posparto. • Información comunicada voluntariamente por el cuidador principal sobre el niño, incluyendo información sobre preocupaciones relacionadas con el entorno del hogar, como el aumento del nivel de plomo en la sangre, la confirmación de detección de plomo, riesgos de asma identificados e información sobre referencias relacionadas (Si corresponde) La información de usted y la de su hijo/a será compartida para que pueda usarse con fines comunitarios, calidad del programa y evaluación del programa. La información de usted y/o la de su hijo/a será compartida con el Departamento de Salud del Condado de Kent. El Departamento de Salud del Condado de Kent, proporcionará datos limitados sobre su hijo a Kent Intermediate School District. La información de usted y la de su hijo/a será des-identificada, lo que significa que un niño o un padre no será nombrado en los informes de datos enviados a First Steps Kent. Todos los informes puestos a disposición de la comunidad por (Proveedor de Servicios), al Departamento de Salud del Condado de Kent y a First Steps Kent, contendrán sólo información des-identificada. Esto significa que un niño o los padres no serán nombrados y ningún informe incluirá información que permita a las personas determinar su identidad o la de su hijo/a o que usted o su hijo/a recibieron un servicio financiado por este impuesto (millage). La información específica sobre usted y su hijo/a individualmente no se compartirá sin su consentimiento por escrito. Si elige no firmar este consentimiento, aún puede recibir los servicios de Connections y Navegación de Family Futures. Puede cancelar este formulario de consentimiento en cualquier momento enviando una solicitud de cancelación por escrito a Family Futures a la siguiente dirección: 678 Front Avenue NW Suite 210, Grand Rapids, Michigan 49504. Se puede encontrar una descripción más específica de cómo se compartirá y utilizará su información para los fines de Ready by Five Early Childhood Millage como parte del aviso de privacidad de Ready by Five en la web de First Steps Kent.